事故回顧：2019年3月7日上午10時(shí)53分許，江蘇神華藥業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神華公司）發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷，部分設(shè)備損壞和房屋倒塌，直接經(jīng)濟(jì)損失約842萬(wàn)元。
8月26日，江蘇淮安市應(yīng)急管理局公布《江蘇神華藥業(yè)有限公司“3.7”較大爆炸生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告》。
事故發(fā)生的直接原因：神華公司合成二線(xiàn)為了提高原料利用效率，在沒(méi)有進(jìn)行論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，利用現(xiàn)有的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)上的不銹鋼濃縮罐，并參照谷氨酰胺生產(chǎn)過(guò)程的濃縮工藝對(duì)阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮，濃縮崗位當(dāng)班操作人員濃縮阿昔莫司合成母液過(guò)程中，濃縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使罐內(nèi)物料（包括阿昔莫司、阿昔莫司合成原料5-甲基吡嗪-2-羧酸和雙氧水等）溫度、濃度升高，產(chǎn)生激烈化學(xué)反應(yīng)，引發(fā)爆炸。
以下為事故調(diào)查報(bào)告全文
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
江蘇神華藥業(yè)有限公司成立于2000年12月28日。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913208007038432316，法定代表人：徐國(guó)華，總經(jīng)理，企業(yè)性質(zhì)：私營(yíng)企業(yè)，注冊(cè)地址：江蘇省金湖縣神華大道188號(hào)，注冊(cè)資本12200萬(wàn)人民幣，藥品生產(chǎn)許可證編號(hào)：蘇20160326，有效期至：2020年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：片劑、硬膠囊劑、顆粒劑、合劑、口服溶液劑、原料藥、藥用輔料、中藥提取等。現(xiàn)有注冊(cè)品種52個(gè)，其中原料藥注冊(cè)品種數(shù)9個(gè)，制劑注冊(cè)品種數(shù)43個(gè)，常年生產(chǎn)品種數(shù)24個(gè)。現(xiàn)有員工395人，2018年度繳納稅金2671.45萬(wàn)元，利潤(rùn)1816萬(wàn)元，利稅總額4505.74萬(wàn)元。2016-2018年實(shí)際繳納稅金7377.43萬(wàn)元，利潤(rùn)5441.85萬(wàn)元，三年利稅合計(jì)1.28億元。
（二）有關(guān)許可情況
2010年1月11日獲得了原料藥硫酸羥氯喹的GMP（《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》，GoodManufacture Practice of Medical Products）認(rèn)證證書(shū)。2013年6月19日獲得阿昔莫司原料藥的GMP認(rèn)證證書(shū)。2016年10月21日獲得了原料藥硫酸羥氯喹、阿昔莫司(化藥合成二線(xiàn)) GMP認(rèn)證證書(shū)。
2016年3月16日，神華公司取得藥品生產(chǎn)許可證，注明日常監(jiān)管機(jī)構(gòu)為金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局，日常監(jiān)管人員為張立東、張祥（2016年5月到金湖縣黎城鎮(zhèn)分局任稽查股長(zhǎng)）、陸偉。
（三）生產(chǎn)工藝情況
1、谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)工藝流程
谷氨酰胺經(jīng)純化水溶解，樹(shù)脂層析后送入濃縮罐濃縮脫水，濃縮操作條件為熱水加熱，濃縮液不超過(guò)60℃，真空度不低于-0.08MPa，有溫度表和真空表現(xiàn)場(chǎng)顯示，熱水系統(tǒng)有溫度檢測(cè)和加熱蒸汽電磁閥控制水溫在70℃以下。濃縮好的料液再送入結(jié)晶鍋脫雜、過(guò)濾重結(jié)晶等處理工序后得谷氨酰胺成品。流程圖如下：
2、阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)合成工藝情況
（1）阿昔莫司�；瘜W(xué)名：5-甲基-4-氧化-2-吡嗪甲酸。本品為白色或類(lèi)白色粉末。在水中略溶，在乙醇、甲醇、丙酮或氯仿中微溶。降血脂藥，臨床上用于治療高甘油三酯血癥（Ⅳ型），高膽固醇血癥（Ⅱa型）、高甘油三酯合并高膽固醇血癥（Ⅱb型），是一種較理想的治療糖尿病高脂血癥的藥物。江蘇神華藥業(yè)有限公司于2011年11月11日經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)首次注冊(cè)，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113426，執(zhí)行藥品標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn) YBH04192011。
（2）阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)合成工藝流程。在合成反應(yīng)釜中投入一定量的純化水，加入催化劑鎢酸鈉，溶解，滴加過(guò)量的雙氧水，加入稀硫酸調(diào)節(jié)pH值1-2，形成絡(luò)合物；再向反應(yīng)釜中投入原料5-甲基吡嗪-2-羧酸，用熱水加熱，在45-55℃常壓反應(yīng)約14小時(shí)，有大量阿昔莫司晶體析出時(shí)，結(jié)束反應(yīng)，用循環(huán)水冷卻降溫，經(jīng)離心分離，得阿昔莫司粗品，分離母液可直接回收套用于合成反應(yīng)，也可送環(huán)保處理后達(dá)標(biāo)排放。阿昔莫司粗品加水加熱溶解，加入活性炭脫色，過(guò)濾，降溫析晶，離心，50～70℃減壓干燥，粉碎過(guò)篩，混合包裝，得阿昔莫司成品。
（3）濃縮阿昔莫司情況。神華公司合成車(chē)間的合成二線(xiàn)為了提高原料利用效率，謀取更大利益，擅自對(duì)阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮，2018年9月和11月先后2次對(duì)阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮。2019年2月份濃縮過(guò)2次精制母液，3月6日第一次濃縮合成母液。
（4）工藝流程框圖。
（四）事故車(chē)間情況
爆炸發(fā)生點(diǎn)的發(fā)酵車(chē)間（發(fā)酵車(chē)間和合成車(chē)間共屬于公司原料車(chē)間，合成車(chē)間的合成一線(xiàn)生產(chǎn)谷氨酰胺，合成二線(xiàn)生產(chǎn)阿昔莫司），該車(chē)間于2003年建設(shè)，2004年3月取得安全生產(chǎn)預(yù)評(píng)價(jià)驗(yàn)收，2004年5月通過(guò)淮安市公安消防支隊(duì)工程消防設(shè)施驗(yàn)收合格。2013年6月、2014年1月在谷氨酰胺線(xiàn)分別取得了阿昔莫司、硫酸羥氯喹與谷氨酰胺共線(xiàn)生產(chǎn)的GMP認(rèn)證。2016年10月，阿昔莫司和硫酸羥氯喹在合成二線(xiàn)通過(guò)GMP認(rèn)證，實(shí)現(xiàn)阿昔莫司與谷氨酰胺線(xiàn)分離生產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)谷氨酰胺線(xiàn)生產(chǎn)谷氨酰胺單品種。廠房建筑共兩層，高約9米，建筑面積2200平方米，爆炸破壞面積約為1100平方米。廠房西側(cè)由北至南分別為備用間、潔具室、工具清洗、存放室、操作間，東側(cè)由北至南分別為洗衣間、潔具室、備料、稱(chēng)量室、操作間，東西兩側(cè)由過(guò)道隔開(kāi)，操作間西側(cè)為1個(gè)5立方不銹鋼濃縮罐和2個(gè)1立方溶解罐，東側(cè)為一組樹(shù)脂柱，東南側(cè)與更衣室、洗手間連通。
（五）事故設(shè)備情況
發(fā)生事故地點(diǎn)在發(fā)酵車(chē)間的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)。該生產(chǎn)線(xiàn)主要生產(chǎn)設(shè)備有溶解鍋、層析柱、不銹鋼濃縮罐，生產(chǎn)品種為谷氨酰胺。發(fā)生事故的設(shè)備為不銹鋼濃縮罐，系2013年3月從浙江省溫州市甌龍生化工程設(shè)備有限公司購(gòu)入，設(shè)備材質(zhì)為SUS304不銹鋼，規(guī)格型號(hào)5立方，平均蒸發(fā)效率≥250kg/小時(shí)，并配套供貨變頻電機(jī)1臺(tái)，罐底固定支架1個(gè)。不銹鋼濃縮罐采購(gòu)相關(guān)時(shí)按照常壓設(shè)備使用，不屬于特種設(shè)備，設(shè)備購(gòu)入神華公司時(shí)，相關(guān)性能和質(zhì)量完好。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及處置
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年3月6日，白班（6日8:00—20:00）人員陳德玲、張娣于9時(shí)許，按照主管王會(huì)寧的要求，到合成車(chē)間合成二線(xiàn)分次用塑料桶將阿昔莫司合成母液拖運(yùn)至發(fā)酵車(chē)間，裝入谷氨酰胺線(xiàn)濃縮罐中進(jìn)行濃縮，首次濃縮母液約2600升。10時(shí)許開(kāi)始濃縮，至晚上20時(shí)許濃縮鍋內(nèi)剩余濃縮液約1300升。當(dāng)日晚20時(shí)白班人員陳德玲、張娣與夜班（6日20:00—7日8:00）人員施冠群、馮義龍交接班，交接班期間，顯示設(shè)備無(wú)異常。接班后，施冠群、馮義龍按主管王會(huì)寧要求在濃縮罐繼續(xù)運(yùn)行情況下，到合成二線(xiàn)將約1200升的阿昔莫司合成母液拖運(yùn)至發(fā)酵車(chē)間，用真空負(fù)壓抽入濃縮罐繼續(xù)濃縮。3月7日上午8時(shí)許，施冠群、馮義龍與3月7日白班工作人員房前平、陳萍交接班。交接班時(shí)濃縮罐內(nèi)剩余濃縮液約1100升。交接班期間，顯示設(shè)備無(wú)異常。
7日上午10時(shí)47分許，房前平拎著4個(gè)空塑料桶、陳萍拎著2個(gè)空塑料桶，進(jìn)入合成車(chē)間的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)，王會(huì)寧隨后進(jìn)入。10時(shí)53分許濃縮罐上方噴射出水霧狀白色氣體約7秒，隨即發(fā)生了爆炸（上述過(guò)程由車(chē)間監(jiān)控錄像記錄）。
（二）事故救援情況
2019年3月7日10時(shí)53分，淮安市金湖縣神華藥業(yè)廠區(qū)內(nèi)發(fā)生爆炸。由于爆炸劇烈，位于事故地點(diǎn)對(duì)面的金湖縣消防大隊(duì)在未接到警情的情況下，迅速出動(dòng)3輛消防車(chē)，13名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置�；窗彩泻徒鸷h相關(guān)部門(mén)接到報(bào)告后，立即組織應(yīng)急、公安、消防、環(huán)保、衛(wèi)生等部門(mén)趕赴現(xiàn)場(chǎng)全力開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援。
10時(shí)58分，在發(fā)酵車(chē)間西面入口處發(fā)現(xiàn)2名被困者，發(fā)現(xiàn)時(shí)被困者生命體征良好，其中1名雙腿受傷無(wú)法移動(dòng)，另1名受傷較輕倚靠墻體。11時(shí)02分，在車(chē)間北側(cè)中部窗口處發(fā)現(xiàn)1名被困者，被困者生命體征良好，除腿部被倒塌墻體壓住外其他部位完好。11時(shí)10分，在車(chē)間西北部發(fā)現(xiàn)第4名被困者，生命體征良好，但身體被多層坍塌物掩埋，于11時(shí)30分成功救出。后陸續(xù)又搜救出3名被困人員，共7名傷者被及時(shí)送往醫(yī)院治療。
11時(shí)44分，深入車(chē)間內(nèi)部搜救，在車(chē)間中部發(fā)現(xiàn)1名被埋壓人員（已無(wú)生命體征），在清理周?chē)系K物后抬出；12時(shí)45分，在車(chē)間東南角溶解罐旁發(fā)現(xiàn)1名被埋壓人員（已無(wú)生命體征），在清理周?chē)系K物后于13時(shí)10分抬出；16時(shí)05分，在車(chē)間內(nèi)部東北側(cè)更衣室內(nèi)發(fā)現(xiàn)1名被埋壓人員（已無(wú)生命體征），至17時(shí)10分完成現(xiàn)場(chǎng)處置、救援工作。
（三）醫(yī)療救治和善后清理
事故發(fā)生后。金湖縣政府成立了3個(gè)善后工作組和7個(gè)受傷人員工作組，開(kāi)展遇難人員家屬接待安撫和傷員救治工作。3月8日、9日，先后完成3名死者的善后賠償；截止目前，7名受傷人員已全部出院。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成3人死亡，7人受傷，部分設(shè)備損壞和房屋倒塌。
（一）死亡人員基本情況
王會(huì)寧，男，年齡26歲，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)工段長(zhǎng)，家庭住址：甘肅省西和縣洛峪鎮(zhèn)任溝村8號(hào)，身份證號(hào)碼：62262719930927321X。
房前平，男，年齡42歲，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)職工，家庭住址：江蘇省金湖縣黎城鎮(zhèn)黎城街一巷26號(hào)，身份證號(hào)碼：320831197702130016.
陳萍，女，年齡30歲，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)職工，家庭住址：江蘇省金湖縣陳橋鎮(zhèn)振興村五組5號(hào)，身份證號(hào)碼：320831198909114026。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成的人員傷亡救治及賠償金約472萬(wàn)元，廠房損失約200萬(wàn)元，設(shè)備損失約100萬(wàn)元，產(chǎn)品等其他損失約70萬(wàn)元，共計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失約842萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因
神華公司合成二線(xiàn)為了提高原料利用效率，在沒(méi)有進(jìn)行論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，利用現(xiàn)有的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)上的不銹鋼濃縮罐，并參照谷氨酰胺生產(chǎn)過(guò)程的濃縮工藝對(duì)阿昔莫司合成母液進(jìn)行濃縮，濃縮崗位當(dāng)班操作人員濃縮阿昔莫司合成母液過(guò)程中，濃縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使罐內(nèi)物料（包括阿昔莫司、阿昔莫司合成原料5-甲基吡嗪-2-羧酸和雙氧水等）溫度、濃度升高，產(chǎn)生激烈化學(xué)反應(yīng)，引發(fā)爆炸（附件：南京理工大學(xué)《江蘇神華藥業(yè)樣品爆炸性能測(cè)試報(bào)告》）。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1、神華公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)
（1）神華公司未嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的工藝和操作規(guī)程進(jìn)行操作，擅自在阿昔莫司粗品生產(chǎn)增加母液濃縮回收物料過(guò)程，未進(jìn)行工藝安全可靠性論證，利用企業(yè)現(xiàn)有的谷氨酰胺生產(chǎn)線(xiàn)上的濃縮罐濃縮阿昔莫司合成母液。
（2）對(duì)相關(guān)生產(chǎn)工藝及設(shè)備管理缺失。作為企業(yè)管理人員未認(rèn)真履行職責(zé)，日常管理、檢查、隱患排查等制度不落實(shí)、不到位，主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患，均未發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作行為，致使相關(guān)行為未能得到及時(shí)糾正和制止。
（3）公司安全生產(chǎn)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。公司安全生產(chǎn)職責(zé)不清，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實(shí)，日常管理不規(guī)范。公司主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)管理人員對(duì)該車(chē)間生產(chǎn)線(xiàn)的安全生產(chǎn)督促、檢查不到位。職工安全意識(shí)淡薄，對(duì)違規(guī)操作的危害和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不到位。
（4）安全教育和培訓(xùn)制度不落實(shí)。對(duì)職工未有效開(kāi)展三級(jí)培訓(xùn)，日常教育培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)時(shí)間不足，內(nèi)容缺乏針對(duì)性，操作人員普遍缺乏安全生產(chǎn)基本常識(shí)和基本操作技能，不清楚本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，缺乏相應(yīng)的防護(hù)知識(shí)和應(yīng)對(duì)事故的防范能力。
2、金湖縣政府和相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任不力
（1）金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局作為神華公司的行業(yè)監(jiān)管部門(mén)，未能?chē)?yán)格按照屬地管理和管行業(yè)必須管安全的要求履行日常的監(jiān)督、管理、檢查職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)神華公司在批準(zhǔn)的工藝和操作規(guī)程之外擅自進(jìn)行操作的違法違規(guī)行為。
（2）金湖縣工業(yè)和信息化局作為神華公司的主管部門(mén)，應(yīng)該指導(dǎo)督促所轄企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，但在日常工作中督促指導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)工作、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的措施不力，督查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。
(3) 金湖縣應(yīng)急管理局對(duì)縣相關(guān)職能部門(mén)在履行督促、指導(dǎo)企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任等職責(zé)方面督查指導(dǎo)不力。
（4）金湖縣政府未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，未及時(shí)明確神華公司屬地政府的管理職責(zé)，對(duì)企業(yè)監(jiān)管有偏松偏軟現(xiàn)象。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇神華藥業(yè)有限公司“3·7”較大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（3人）
（1）王會(huì)寧，中共黨員，神華公司阿昔莫司生產(chǎn)線(xiàn)工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)阿昔莫司和谷氨酰胺日常生產(chǎn)和安全管理工作，安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)，違反操作規(guī)程，違章指揮，造成事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其刑事責(zé)任。
（2）王鵬，中共黨員，神華公司谷氨酰胺日常生產(chǎn)車(chē)間副主任，負(fù)責(zé)事故車(chē)間全面工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（3）王金恒，中共黨員，神華公司總經(jīng)理助理，分管公司的安全生產(chǎn)、設(shè)備和環(huán)保工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2、建議給予行政處罰人員（5人）
（1）吳德寧，中共黨員，神華公司專(zhuān)職安全員，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)本單位未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，沒(méi)有及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，日常檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)職工未按照批準(zhǔn)的工藝規(guī)程和操作規(guī)程進(jìn)行操作，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)對(duì)其給予罰款的行政處罰。
（2）朱增亮，中共黨員，神華公司發(fā)酵車(chē)間副主任，生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)發(fā)酵工段的生產(chǎn)工作，未按照安全管理規(guī)定的作業(yè)要求開(kāi)展工作，日常監(jiān)管不到位，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)對(duì)其給予罰款的行政處罰。
（3）賈存江，中共黨員，神華公司質(zhì)保部經(jīng)理，未能按照操作規(guī)程和安全管理規(guī)定抓好落實(shí)，日常監(jiān)管不到位，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)對(duì)其給予罰款的行政處罰。
（4）鄒小山，神華公司設(shè)備部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)設(shè)備管理，設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，未能按照安全管理規(guī)定對(duì)設(shè)備進(jìn)行管理，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)對(duì)其給予罰款的行政處罰。
（5）徐國(guó)華，中共黨員，神華公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作，直接分管藥業(yè)研發(fā)、質(zhì)量、市場(chǎng)管理和市場(chǎng)開(kāi)發(fā)部。對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法規(guī)對(duì)其給予罰款的行政處罰。
3、建議給予黨紀(jì)和政務(wù)處分人員（8人）
（1）張立東，金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理科科長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療機(jī)械的市場(chǎng)監(jiān)管，對(duì)神華公司未按照批準(zhǔn)的工藝規(guī)程和操作規(guī)程進(jìn)行操作的問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。
（2）陸偉，中共黨員，金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的監(jiān)管及日常檢查工作，對(duì)神華公司未按照批準(zhǔn)的工藝規(guī)程和操作規(guī)程進(jìn)行操作的問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議給予其政務(wù)警告處分。
（3）謝維龍，中共黨員，金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局食品藥品總監(jiān)、黨委委員，負(fù)責(zé)食品安全綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)食品安全機(jī)制運(yùn)行；負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械行政監(jiān)督與技術(shù)監(jiān)督等；分管食品安全綜合協(xié)調(diào)科、藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理科等。對(duì)相關(guān)職能科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
（4）楊全民，中共黨員，金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)、黨委書(shū)記，主持全面工作。對(duì)班子分管領(lǐng)導(dǎo)和職能科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
（5）孫載儀，中共黨員，工業(yè)和信息化局安全辦負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定相關(guān)安全生產(chǎn)制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)落實(shí)。對(duì)神華公司安全生產(chǎn)督促指導(dǎo)不力。建議給予其政務(wù)警告處分。
（6）蘇建保，中共黨員，工業(yè)和信息化局黨委委員、副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，對(duì)相關(guān)職能科室未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
（7）湯書(shū)生，金湖縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理科負(fù)責(zé)人。對(duì)相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行督促、指導(dǎo)企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任等職責(zé)的問(wèn)題失察。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
（8）徐紅兵，中共黨員，金湖縣人民政府副縣長(zhǎng)，負(fù)責(zé)縣市場(chǎng)監(jiān)督管理等方面工作。依法監(jiān)督市場(chǎng)監(jiān)督管理局履行職責(zé)監(jiān)督不力，管理不到位，對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、神華公司
在批準(zhǔn)的工藝和操作規(guī)程之外，擅自對(duì)回收母液進(jìn)行濃縮操作，引發(fā)事故，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)，給予神華公司行政處罰。
2、金湖縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局
未能?chē)?yán)格履行行業(yè)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)神華公司在批準(zhǔn)的工藝和操作規(guī)程之外，擅自對(duì)回收母液進(jìn)行濃縮的違法行為，對(duì)該起事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局向金湖縣政府作出深刻書(shū)面檢查。
3、金湖縣工業(yè)和信息化局
督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的措施不力，督查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議金湖縣政府對(duì)縣工業(yè)和信息化局主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
4、金湖縣人民政府
未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)現(xiàn)象。建議金湖縣政府向淮安市政府作出深刻書(shū)面檢查。
六、事故防范措施建議
（一）要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線(xiàn)意識(shí)。金湖縣委縣政府及其負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要自覺(jué)把習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線(xiàn)意識(shí)、底線(xiàn)思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)的各項(xiàng)工作中，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，始終保持清醒頭腦，任何時(shí)候都不能麻痹大意。要細(xì)化措施、落實(shí)責(zé)任、真抓實(shí)干、務(wù)求實(shí)效。要深刻吸取事故教訓(xùn)，要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做好事故警示教育工作，要以本轄區(qū)內(nèi)的案例來(lái)督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類(lèi)似事故發(fā)生。
（二）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。神華公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，嚴(yán)格設(shè)備安全管理。要開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)，特別是要加大操作規(guī)程、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、事故預(yù)防等方面的教育培訓(xùn)力度，使全體人員掌握相關(guān)技能和應(yīng)急救援知識(shí)，不斷提升管理人員的安全管理能力、提高職工遇險(xiǎn)時(shí)的自救和互救能力。要深化安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè),從源頭上系統(tǒng)辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)、分級(jí)管控風(fēng)險(xiǎn)，努力把各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)控制在安全可靠的范圍內(nèi)，杜絕和減少事故隱患。要扎實(shí)排查治理隱患，認(rèn)真查找管理制度、操作規(guī)程、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，尤其是要查處和杜絕擅自改變工藝流程和設(shè)備裝備的違規(guī)行為，并針對(duì)查找出的隱患和問(wèn)題,逐項(xiàng)落實(shí)整改措施、責(zé)任人、整改時(shí)限、資金和預(yù)案，一時(shí)無(wú)法整改的問(wèn)題，要制定防范和監(jiān)管措施，時(shí)刻跟蹤，及時(shí)掌控，確保不發(fā)生事故。
（三）嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。金湖縣委縣政府及其負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，進(jìn)一步落實(shí)政府屬地管理責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要細(xì)化工作措施，明確工作標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)任務(wù)，加大檢查力度，特別是對(duì)所監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域要實(shí)行分層、分級(jí)、分類(lèi)監(jiān)管，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對(duì)性和有效性。要加大事前執(zhí)法力度，對(duì)存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為和重大事故隱患的企業(yè)，要采取上限處罰、停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、依法追究法律責(zé)任等措施，真正罰、停、關(guān)一批違法違規(guī)企業(yè)，起到執(zhí)法的震懾作用。同時(shí)，要采取多種措施，加大安全生產(chǎn)監(jiān)管人員培訓(xùn)力度，不斷提高安全監(jiān)管人員履職能力。
江蘇神華藥業(yè)有限公司“3.7”爆炸事故調(diào)查組
2019年7月24日
